COMUNE di CAMPOMORONE
Ambito Territoriale Sociale 39




Ordinanza sindacale
Bando buoni spesa

Modello di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà(artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n.445)

OGGETTO: RICHIESTA BUONO SPESA EMERGENZA COVID.(OCDPC N. 658 DEL 29/03/2020)

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Il sottoscritto
Nome: Cognome:

Nato a: il: Residente a: Via: N°: Provincia: cap:

Codice Fiscale: Telefono: Mail:

CHIEDE

che gli/le venga concesso il buono spesa previsto dall’OCDPC n. 658 del 29/03/2020 a seguito dell’emergenza “covid 19”, come disciplinata dall’Ordinanza Sindacale n. 16 del 01/04/2020 ed a tal fine, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28/10/2000 n° 445 e successive modificazioni

- di essere residente nei Comuni di Campomorone o Ceranesi

- che il nucleo familiare (compreso il dichiarante), come risulta dallo stato di famiglia anagrafico, è composto da:
Cognome e NomeData di nascitaGrado di parentela


- Che all’interno del proprio nucleo familiare sono presenti:
a. Minori con età compresa tra zero e 18 anni non compiuti (specificare numero e età)

b. Disabili (specificare numero)

c. Componenti del nucleo familiare che percepiscono altro sostegno al reddito, erogato da un Ente pubblico come cassa integrazione, NASpI, DISS-COLL, reddito o pensione di cittadinanza, reddito di inclusione, bonus 600 euro (indicare numero) per un importo pari a euro (indicare importo):


- Che il proprio nucleo familiare è in difficoltà nell’acquisto di generi alimentari e di prima necessità a causa dell’emergenza “covid 19” che ha determinato una perdita/riduzione delle entrate della famiglia.

- Di svolgere abitualmente la seguente attività lavorativa

- Che le entrate complessive del mese di marzo 2020 ammontano a euro

- Che ha preso visione del disciplinare di attuazione delle misure di cui all’OCDPC 658 del 29/03/2020 approvato con Ordinanza Sindacale n. 16 del 01/04/2020.

- Di voler spendere il buono alimentare assegnato presso il seguente/i esercizio/i commerciale/i (per un massimo di tre esercizi il più vicino possibile all'abitazione), pubblicato nell’elenco sul sito internet comunale:

- Di essere consapevole delle responsabilità penali in caso di falsa dichiarazione ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000 e dell’obbligo di restituzione del contributo indebitamente percepito.

Tipo documento:n° documento:

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